« КОМБИНИРОВАННОЙ ИММУНИЗАЦИИ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ...»

На правах рукописи

БУДАЛИНА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

КОМБИНИРОВАННОЙ ИММУНИЗАЦИИ

ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Екатеринбург – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Муниципального учреждения «Детская городская поликлиника № 13»

Научный руководитель :

доктор медицинских наук, профессор Царькова Софья Анатольевна

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор Чередниченко Александра Марковна заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Романенко Виктор Васильевич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «26» мая 2009 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02., созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru Автореферат разослан «23» апреля 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В настоящее время частая респираторная заболеваемость рассматривается как неспецифический маркер неблагополучия состояния здоровья детей и при недостаточности профилактических мероприятий определяет риск формирования хронической бронхолегочной патологии, приводит к дисбалансу иммунной системы, наносит серьезный психологический и экономический ущерб, снижая качество жизни больного ребенка и семьи в целом (Баранов А.А., 2004, Намазова Л.С., 2005).

Показано, что в межэпидемический период по гриппу в структуре ОРЗ возрастает доля пневмотропных бактериальных патогенов (H. influenzae и Str.

pneumoniae от 13 до 78%), а удельный вес гриппа не превышает 5% (Геппе Н.А., 2005). Поэтому в последние годы появились работы, обосновывающие необходимость комбинированных схем вакцинации (Костинов М.П., 2004, Гаращенко Т.И., 2007). Однако, сравнительных исследований, посвященных влиянию комбинации вакцин и моновакцинации против гриппа на частоту ОРЗ у детей и уровень назофарингеального носительства в домах ребенка (ДР) и детских образовательных учреждениях (ДОУ), недостаточно.

H. influenzae и Str.

Pneumoniae, являясь частью нормальной микрофлоры носоглотки в младенчестве, с возрастом значительно колонизируют назофарингеальное пространство, повышая риск возникновения инфекций респираторного тракта и серьезных инвазивных заболеваний (менингит, эпиглоттит, пневмония и др.) (Боронина Л.Г., 2006, Магер И.Н., 2005, Campbell J.D., 2004). Исходя из этого, локальные сведения по определению уровня назофарингеального носительства указанных возбудителей и его взаимосвязь с частотой ОРЗ имеют особое значение в контингентах риска, к которым относятся дети из ДР и ДОУ.

Отсутствие официального учета заболеваний, провоцируемых H. influenzae и Str. pneumoniae, и системы эпидемиологического надзора за распространенностью данной патологии подчеркивают актуальность изучения вопроса о состоянии специфического иммунитета у ЧБД в ДР и ДОУ. Недостаточно сведений по оценке неспецифического влияния комбинации антипневмококковой и антигемофильной вакцин на иммунную систему детей, часто болеющих ОРЗ.

Уточнение такой взаимосвязи могло бы явиться основанием для снижения частоты использования многочисленной группы иммунотропных лекарственных средств, применяемых для профилактики ОРЗ.

Оценка объема затрат на различные схемы вакцинации ЧБД при использовании соответствующих показателей местного уровня представляет важную информацию для органов здравоохранения, которую они могут использовать в своих решениях (Бекетов А.С., 2007) Таким образом, разноречивость результатов исследований, посвященных сравнительному изучению влияния различных схем вакцинации на респираторную заболеваемость, иммунный статус, назофарингеальное бактерионосительство и формирование специфического иммунитета у ЧБД из ДР и ДОУ, определили цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования Установить целесообразность и безопасность использования комбинированных схем вакцинации для профилактики частых ОРЗ у детей из ДР и ДОУ на основании комплекса клинико-лабораторных исследований и оценить их медико-экономическую эффективность.

Задачи исследования

1. Установить закономерность иммунного реагирования у часто болеющих ОРЗ детей из ДР и ДОУ.

2. Изучить влияние комбинированных схем вакцинации у детей из ДР и ДОУ на частоту госпитализации и структуру ОРЗ, длительность эпизода болезни, кратность назначения системных антибактериальных препаратов (АБ).

3. Сравнить спектр назофарингеального носительства у ЧБД из ДР и ДОУ и оценить влияние используемых схем вакцинации на изменение характера микрофлоры носоглотки в динамике наблюдения.

4. Проанализировать характер изменения гемоиммунограммы у детей из ДР и ДОУ, иммунизированных различными комбинациями вакцин, группах сравнения и контроля.

5. Оценить безопасность применяемых схем вакцинации у детей из ДР и ДОУ.

Научная новизна исследования В отличие от ранее опубликованных исследований в работе проведена комплексная сравнительная оценка профилактического влияния моноиммунизации против гриппа и комбинаций вакцинных препаратов на частоту респираторной заболеваемости детей из ДР и ДОУ с расчетом экономической эффективности выбранных схем иммунизации.

В результате проведенной работы доказано, что вне острого эпизода ОРЗ структура микробного пейзажа носоглотки ЧБД из ДР и ДОУ имеет различия с преобладанием носительства гемофильной палочки, которое не связано с частотой ОРЗ, но коррелирует с уровнем поражения дыхательного тракта. Независимо от условий пребывания и результатов микробиологического обследования секрета носоглотки у ЧБД выявлен общий тип адаптационно-компенсаторной иммунной реакции, обусловливающей сохранение иммунного гомеостаза на фоне постоянной антигенной нагрузки. Показано медико-экономическое преимущество и безопасность комбинации вакцин против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций для профилактики частых ОРЗ у детей в ДР и ДОУ.

Практическая значимость Установлено преимущество комбинированной иммунизации (против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций) для профилактики частых ОРЗ и длительности назофарингеального носительства гемофильной палочки и пневмококка у детей из ДР и ДОУ. Полученные результаты доказывают возможность выведения из группы часто болеющих: 100% детей из ДР и 93,3% детей из ДОУ и подтверждают безопасность комбинированной вакцинации. Внедрение этой схемы иммунизации позволит не только сократить долю ЧБД, но и предотвратить тяжелые инвазивные заболевания, провоцируемые пневмококком и гемофильной палочкой типа b. Результаты, полученные в работе, явились основанием для введения вакцинации против гемофильной инфекции в региональный календарь прививок.

Основные положения , выносимые на защиту

1. Для ЧБД из организованных коллективов независимо от условий пребывания, структуры преморбидного фона и результатов микробиологического обследования секрета носоглотки характерна направленность иммунного ответа по Th2-типу и общий тип адаптационнокомпенсаторной иммунной реакции. Высокий уровень моноцитов, их поглотительной активности обусловливают сохранение иммунного гомеостаза на фоне постоянной антигенной нагрузки, низких показателей НСТ-теста и стимулированных CD3+/IL2+ клеток.

2. Наибольшая эпидемиологическая эффективность в отношении числа ОРЗ, снижения частоты госпитализаций, количества курсов антибиотиков на одного ребенка в год и длительности одного эпизода болезни в ДР и ДОУ достигнута у детей, привитых комбинацией из 3-х вакцин (против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций), что подтверждено значениями коэффициента эффективности и инфекционного индекса.

3. Проведение комбинированной вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций позволяет вывести детей ДР и ДОУ из группы часто болеющих за счет формирования специфических механизмов защиты и повышения врожденной реактивности организма к инфекционным агентам.

Апробация работы Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии» Росздрава (Екатеринбург, 2009). Основные положения диссертации обсуждены на городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения, диагностики и профилактики респираторных заболеваний в детском возрасте», (Екатеринбург, 2006), VI-ом Уральском Конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск, 2006), региональной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период», (Екатеринбург, 2007), ХVII-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), VI-ом Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2007), ХVIII-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вакцинопрофилактики в третьем тысячелетии» (Екатеринбург, 2009).

Внедрение результатов исследования Результаты, полученные в работе, послужили основанием для введения вакцинации против гемофильной инфекции в региональный календарь профилактических прививок Свердловской области. Схема комбинированной вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций введена в комплекс реабилитационных мероприятий в диспансерной группе ЧБД в МУ «ДГП №13», МУ «ДГБ №11» и ГУЗ СО «Специализированный дом ребенка» № 5, г.

Екатеринбурга. Данные, полученные в работе, используются в учебном процессе для преподавания вопросов вакцинопрофилактики студентам 5 и 6 курса педиатрического факультета, интернам и ординаторам УГМА и слушателям ФПК и ПП УГМА. Достоверность указанных направлений внедрения подтверждена 4-мя актами внедрений. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы Основные положения диссертации изложены на 188 страницах машинописного текста, выполненных на персональном компьютере. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения и выводов, иллюстрирована 36 таблицами и 16 рисунками. Библиография включает 147 источников отечественной и 43 – иностранной литературы.

Материалы и методы исследования В работе представлены результаты сравнительного комбинированного ретроспективно/проспективного исследования, проведенного в Екатеринбурге в 2005-2007 гг. на базе МУ «ДГП №13», МУ «ДГБ №11», ГУЗ СО «Специализированный дом ребенка» №№ 1, 5, 6, санатория «Малышок», Мало-Истокского детского дома для сирот и малообеспеченных.

В период эпидемиологического подъема заболеваемости ОРЗ вне острого эпизода болезни в исследование включено 175 детей в возрасте от 2 до 7 лет (средний возраст 3,3 ± 0,21 года), часто болеющих респираторными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Из них – 115 детей посещали ДОУ, 60 детей находились в ДР.

Структура исследования. Критерии включения и исключения. Обоснование формирования групп наблюдения. Критериями включения явились возраст детей (от 2 до 7 лет), кратность ОРЗ в течение года перед началом исследования (более 6 раз), информированное письменное согласие (родителей или главного врача ДР) на иммунизацию ребенка. К критериям исключения отнесены повышение температуры тела перед вакцинацией, обострение хронических заболеваний, острые инфекционные и неинфекционные заболевания и применение иммунотропных препаратов за месяц до включения в исследование, гиперчувствительность в анамнезе к компонентам вакцин.

Схема исследования и наблюдения состояла из 5-ти визитов, предусматривающих комплекс клинических и лабораторных (микробиологических, серологических и иммунологических) методов обследования в динамике (до вакцинации, через 1, 6 и 12 мес. после вакцинации) (табл. 1).

–  –  –

Распределение детей на группы и схема вакцинации зависели от результатов микробиологического обследования отделяемого с задней стенки глотки. Особенность дизайна исследования в ДР заключалась в том, что в этих учреждениях все дети с 6-месячного возраста ежегодно вакцинируются против гриппа отечественной вакциной «Гриппол» (Приказ ГУЗ г. Екатеринбурга №420 от 14.09.98. «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа»).

Поэтому все включенные в исследование дети из ДР, независимо от результатов микробиологического обследования, были иммунизированы вакциной «Гриппол». Детей, которые при микробиологическом обследовании выделили Н. influenzae и Str. pneumoniae, дополнительно иммунизировали против пневмококковой («Пневмо-23») и гемофильной инфекций («Акт-ХИБ»).

Детям, имеющим отрицательные результаты микробиологического обследования, кроме «Гриппола» была введена вакцина против пневмококковой инфекции (ПИ). Воспитанники ДР, иммунизированные только «Грипполом», были отнесены в группу сравнения.

В ДОУ рандомизация проведена аналогичным образом. Из 115 детей 55 пациентов, имеющих отрицательные результаты микробиологического обследования, иммунизированы «Грипполом» и вакциной против ПИ, пациенты, выделившие Н. influenzae и Str. pneumoniae, были привиты «Грипполом», пневмококковой и гемофильной вакцинами, контрольную группу составили 40 непривитых детей. Распределение детей по группам представлено в таблице 2.

–  –  –

Вакцинация осуществлялась под контролем лечащего врача, в прививочном кабинете, в соответствии с Законами РФ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения», «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» и «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Перед вакцинацией ребенка осматривал врач, при отсутствии критериев исключения иммунизация проводилась согласно инструкциям о применении вакцин и приказам МЗ. Препараты вводились одномоментно, внутримышечно, в разные участки тела, в дозе 0,5 мл.

Методы оценки эффективности вакцинации. Для оценки клиникоэпидемиологической эффективности применяемых схем вакцинации анализировались анамнестические данные: структура сопутствующей патологии, количество эпизодов ОРЗ верхних и нижних дыхательных путей, структура ОРЗ, число курсов АБ, длительность течения ОРЗ за предыдущий год и через год после вакцинации. Анамнестические данные, результаты иммунологического, серологического и микробиологического обследования фиксировались в разработанной нами «Карте пациента».

Для оценки профилактической эффективности вакцинации использовался коэффициент эффективности (КЭ), который рассчитывался исходя из разницы числа ОРЗ до вакцинации и числа ОРЗ после вакцинации.

(число ОРЗ до вакцинации – число ОРЗ после вакцинации) 100 КЭ = число ОРЗ до вакцинации КЭ считался высоким, если его значения приближались к 100%.

Для оценки качества профилактических мероприятий (специфической профилактики) применялся расчет инфекционного индекса (ИИ), определяемый как соотношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту, который в норме составляет 0,2-0,3.

Оценка медико-экономической эффективности вакцинации проведена из расчета среднего числа койко-дней, приходящихся на одного ребенка в год, предшествующий вакцинации в сравнении с годом, прошедшим после вакцинации. Число койко-дней рассчитано исходя из числа госпитализаций и длительности пребывания больного в стационаре по поводу ОРЗ. Стоимость одного койко-дня учитывалась по объему выполненных работ детских отделений МУ ГКБ №40 по реестрам за период с 01.01.08 по 01.07.08.

Стоимость используемых вакцин взята по прайс-листу ЗАО «САНДАЛ-ЛТД»

на 31.07.2008. Экономический эффект рассчитывался по формуле:

разница показателей среднего числа койко-дней в году, приходящихся на госпитализацию одного больного до и после вакцинации стоимость одного койко-дня – стоимость вакцины.

В группе детей из ДОУ учитывалась стоимость оплаты одного дня больничного листа матери по уходу за ребенком, находящимся в стационаре, которая была рассчитана исходя из среднемесячной заработной платы женщин, работающих в Уральском регионе.

Иммунологические методы исследования проведены у 175 детей в динамике наблюдения до и после вакцинации, из них с оценкой цитокинового статусом у 70 детей (ДОУ, n=40, и ДР, n=30). Параметры общего анализа крови регистрировались с помощью гематологического анализатора Cobas Micros 60 («ABX»).

Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществляли с использованием моноклональных антител CD3-FITC/CD20-PE, CD3-FITC/CD4-PE, CD3FITC/CD8-PE, CD3-FITC/CD16+56-PE («IO Test») методом проточной цитофлюорометрии на цитометре FACScan («Becton Dickinson»).

Количество иммуноглобулинов классов M, G, A в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле, предложенным G. Mancini (1965). Для определения IgE общего использовалась тест система ООО «Диа-плюс».

Количество циркулирующих иммунных комплексов изучали методом их преципитации в 4 % растворе ПЭГ-6000 по V. Haskova в модификации Ю. А.

Гриневич (1981). Результаты оценивали в единицах экстинции с помощью спектрофотометрии на аппарате СФ-46. Функционирование НАДФ-оксидазной системы нейтрофилов оценивали при помощи спонтанного НСТ-теста (Демин, 1981).

Для оценки внутриклеточного синтеза цитокинов мононуклеары периферической крови получали путем выделения на градиенте плотности фиколлверографина (1,077 г/см3). Спонтанную продукцию ИЛ2, ИЛ4, ИФН и ФНО Т-лимфоцитами оценивали по истечении 4 часов инкубации. В качестве активатора для стимуляции внутриклеточного синтеза использовали РМА («Sigma», 50 ng/ml) плюс иономицин («Sigma», 1µg/ml). Иммунофенотипирование проводили с использованием ФИТЦ-меченых анти-СD3-моноклональных антител (ООО «Сорбент»", г. Москва) РЕ-конъюгированных анти-ИЛ2-, ИЛ4-, ИФН- и ФНО-антител (Caltag).

Внутриклеточный киллинг и поглотительную активность нейтрофилов и моноцитов анализировали методом, разработанным в лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии МЗ РФ (2000).

Полученные иммунологические показатели сопоставлялись с аналогичными данными здоровых детей соответствующих возрастных групп, представленными в сборнике научных статей «Адаптационно-компенсаторные иммунологические реакции в норме и патологии у детей» (Фомин В.В. и др., 2003) и учебно-методическом пособии «Клиническая иммунология и аллергология»

(Фомин В.В. и др., 2006).

Микробиологические методы исследования проведены согласно приказу № 535 МЗ РФ «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клиникодиагностических отделениях ЛПУ» от 22.04.1985 г. Материал со слизистой оболочки задней стенки глотки исследовали для выявления назофарингеального носительства Н. influenzae и Str. pneumoniae (Шилова В.П., 2005). На первом визите, но не ранее одного мес. после последнего ОРЗ, обследованы все дети, включенные в исследование. Повторные исследования, через 1 и 6 мес. после вакцинации, проводились только детям с положительным микробиологическим результатом первого исследования (n = 58).

Серологические методы исследования проведены до и после иммунизации вакциной «Акт-ХИБ» в динамике у 33 детей ДР (n = 6) и ДОУ (n = 27).

Сыворотки детей бактериологически позитивных (n = 17) и негативных (n = 16) по Н.influenzae исследовали с помощью экспериментальной серии набора ингредиентов для определения антител IgG-класса к капсульному полисахариду Н.influenzae тип b («ИФА-IgG-АТ-HIB»), серия №3, изготовитель ООО «Навина», Москва (Боронина Л.Г., 2006).

Иммунологические и микробиологические исследования проводили на базе МУ «Клинико-диагностического центра», г. Екатеринбург. Серологические исследования проведены на базе микробиологической лаборатории ОДКБ №1.

Общее количество проведенных исследований представлено в таблице 3.

–  –  –

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с помощью медико-биологической статистики и программы «Exel 7.0» фирмы «Microsoft». При статистической обработке материала использовали методы математической статистики: расчет средних величин, среднеквадратичных отклонений, коэффициентов парной корреляции. При нормальном распределении данных достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента. Учитывая распределение данных, отличающееся от нормального, для проверки гипотез о наличии статистически значимых отличий между группами по количественным признакам применяли критерий Уилкоксона. Статистически значимыми считались различия между показателями при уровне p0,05. Доверительные пределы для коэффициентов корреляции определяли по таблицам математической статистики с коэффициентом доверия, равным 0,95. Единицы измерений приведены в системе СИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика детей, включенных в исследование, до проведения вакцинации. Анализ структуры преморбидного фона показал, что каждый второй часто болеющий ОРЗ ребенок из ДР и ДОУ страдал аллергическим заболеванием. Эта общая особенность ЧБД находит свое объяснение в ряде предшествующих исследований, свидетельствующих о том, что у 80% ЧБД снижена способность клеток к синтезу -интерферона (Заплатников А.Л., 2007, Романцов М.Г., 2006). У детей с аллергической настроенностью преобладание субпопуляций Th2 усиливает дефицит продукции -интерферона и других противоинфекционных факторов, сопровождаясь снижением противовирусной и противомикробной защиты (Самсыгина Г.А., 2005, Намазова Л.С., 2006).

Вместе с тем, установлен ряд отличий в структуре преморбидного фона ЧБД из ДР и ДОУ.

В Екатеринбурге ДР профилированы по оказанию помощи детям с органическими поражениями ЦНС, с нарушениями психики и перинатальным контактом по ВИЧ. Поэтому у воспитанников ДР в нашем исследовании превалировали заболевания ЦНС (63,3%) и патология раннего возраста (56,7%) (p 0,05). Известно, что анте- и интранатальное поражение ЦНС способно существенно нарушать адаптацию ребенка к факторам внешней среды, терморегуляцию, изменять функциональное состояние вегетативной нервной системы, повышать метеолабильность, что, наряду с комплексом других факторов, может способствовать возникновению повторных эпизодов ОРЗ (Балева Л.С., 2005, Коровина Н.А., 2002) У детей из ДОУ в структуре фоновой патологии первое место занимали болезни органов пищеварения (63,4%). ЖКТ – это важный иммунокомпетентный орган, в котором сосредоточено 25% лимфоидной ткани (Хавкин А.И., 2006, Man A., 2004). Нарушение экологического баланса в слизистой оболочке ЖКТ приводит к нарушениям в составе и численности микрофлоры (Макарова С.Г., 2008, Никоненко А.Г., 2007). Немаловажную роль в развитии повторных ОРЗ у детей при заболеваниях органов пищеварения играет недостаточность продукции цитокинов в лимфоидных образованиях слизистой ЖКТ (Хавкин А.И., 2006).

Число ОРЗ, их структура, длительность одного эпизода болезни, количество курсов АБ и госпитализаций по поводу ОРЗ проанализированы у всех детей в ДР и ДОУ за год, предшествующий вакцинации (табл. 4).

–  –  –

Как показано в таблице 4, количество ОРЗ на одного ребенка в год в группе детей, посещающих ДОУ, превышало аналогичный показатель у воспитанников ДР (p 0,05), что, на наш взгляд, обусловлено ограниченным контактом воспитанников ДР с потенциальными источниками острых респираторных инфекций. Частота заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у детей в ДОУ и ДР не отличалась (p 0,05). Длительность течения одного эпизода ОРЗ и число курсов АБ были выше у ЧБД, посещающих ДОУ, чем у воспитанников ДР (p 0,05). Вероятно, это связано с тем, что у детей из ДОУ инфекции респираторного тракта носили вируснобактериальный характер, в связи с чем, им чаще назначались АБ, а длительность заболевания была дольше. Госпитализация по поводу ОРЗ, причиной которой служили заболевания нижних дыхательных путей (НДП), напротив, чаще регистрировалась у детей в ДР (p 0,001). Треть воспитанников ДР (31,7%) имели органическое поражение ЦНС и опасность возникновения судорог на фоне гипертермии, что нередко служило причиной госпитализации.

В ДОУ основанием для госпитализации ЧБД чаще были острые стенозирующие ларинготрахеиты (табл. 4).

До проведения вакцинации нами установлена общая для ЧБД из ДР и ДОУ закономерность в уровне показателей, характеризующих иммунный статус, которая выражалась в повышении количества моноцитов и их поглотительной активности. Выявленные изменения, вероятно, являются адаптационно-компенсаторной реакцией на фоне снижения стимулированного HCT теста и постоянной антигенной нагрузки у ЧБД и способствуют сохранению иммунного гомеостаза (рис. 1).

Лейкоциты НСТ стим Лимфоциты АФ(нейтр.) Моноциты * АФ(мон.) Гранулоциты * 100

–  –  –

Рис. 1. Показатели гемоиммунограммы ЧБД из ДР (n = 60) и ДОУ (n = 115) до проведения вакцинации (общая выборка), M ± m, * – p 0,05 Сравнительный анализ количества субпопуляций CD3+ – лимфоцитов, содержащих в цитоплазме провоспалительные (CD3+ / TNF+, CD3+ / IFN+ и CD3+ / IL2+) и противовоспалительный (CD3+ / IL4+) цитокины, позволил установить общую закономерность иммунологической перестройки + субпопуляций CD3 -клеток у часто болеющих ОРЗ воспитанников ДР и детей, посещающих ДОУ, которая выражалась в повышении количества CD3+-клеток, спонтанно продуцирующих провоспалительные и противовоспалительный цитокины (p 0,0001).

Наибольшее значение для оценки кооперативных возможностей иммунокомпетентных клеток имеет анализ количества субпопуляций CD3+лимфоцитов, осуществляющих стимулированный синтез цитокинов. В нашей работе у ЧБД из ДР и ДОУ установлено снижение числа стимулированных Tклеток, продуцирующих CD3+ / IL2+, который является регуляторным цитокином и стимулирует пролиферацию и дифференцировку T- и B-лимфоцитов (Новиков Д.К., 2006).

Таким образом, выявленные до вакцинации общие закономерности иммунного реагирования у ЧБД из ДР и детей, посещающих ДОУ, позволяют предположить, что повышение количества CD3-клеток, спонтанно продуцирующих провоспалительные и противовоспалительный цитокины на фоне сниженного числа стимулированных T-клеток, продуцирующих CD3+ / IL2+, является свидетельством недостаточной противовирусной защиты, либо следствием истощения механизмов иммунной защиты (Романцов М.Г., 2006, Заплатников А.Л., 2006) (рис. 2).

–  –  –

Наряду с общими закономерностями иммунного реагирования в цитокиновом статусе ЧБД из организованных коллективов с различными условиями пребывания выявлены некоторые отличия.

У воспитанников ДР обнаружен высокий уровень стимулированной цитокинобразующей способности T-лимфоцитов, продуцирующих CD3+ / IL4+, что, на наш взгляд, свидетельствует об активности субпопуляции Тh2-лимфоцитов, и, вероятно, связано с их аллергическим фенотипом и активацией противобактериального иммунитета на фоне частых ОРЗ. Влияние IL-4 на активацию гуморального звена иммунитета подтверждалось наличием корреляционной связи между числом CD3+ / IL4+ - лимфоцитов и CD19+ - лимфоцитов (r = + 0,57, p 0,05).

В отличие от воспитанников ДР, у детей, посещающих ДОУ, количество стимулированных T-клеток, продуцирующих IL4+, не отличалось от нормативных показателей. Уровень стимулированных CD3+ / TNF+ и CD3+ / IFN+ -клеток у детей в ДОУ был достоверно ниже нормальных показателей (p 0,05), тогда как у воспитанников ДР – не отличался от значений здоровых детей (p 0,05).

Показатель Th1 / Th2 был ниже у ЧБД, чем у здоровых (в 3,2 и в 2,5 раз соответственно в ДР и в ДОУ). Можно предположить, что снижение показателя Th1 / Th2 у воспитанников ДР происходит за счет возрастания роли Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов второго порядка и синтезируемых ими цитокинов (CD3+/ IL4+), а у детей из ДОУ – за счет уменьшения роли Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов первого порядка и синтезируемых ими цитокинов (CD3+/ TNF+, CD3+/ IFN+и CD3+/ IL2+) (рис. 2).

Таким образом, у ЧБД из ДР и ДОУ разнонаправленные отличия в уровне стимулированных T-клеток, продуцирующих противовоспалительные (CD3+ / IL4+) и провоспалительные (CD3+ / TNF+, CD3+ / IFN+ и CD3+ / IL2+) цитокины, на наш взгляд, привели к изменению нормального соотношения между Th1 и Th2.

Снижение стимулированных CD3+ / IL2+ (ДР, ДОУ) и CD3+ / IFN+-, CD3+ / TNF+ лимфоцитов (в ДОУ) на фоне повышенного (в ДР) или нормального (в ДОУ) синтеза CD3+ / IL4+ способствовало снижению противовирусной защиты, нарушению соотношения между Th1 и Th2-лимфоцитами, определяя направленность иммунного ответа по Th2-типу.

Микробный пейзаж носоглотки до вакцинации у ЧБД, посещающих ДОУ, был представлен разнообразием возбудителей. Однако, как при высеве единственного возбудителя, так и в комбинации возбудителей обнаружено преобладание капсульного варианта H.

Influenzae с обильным ростом – 28,7 % (n=33), что статистически не отличалось от уровня носительства у воспитанников ДР – 36,7 % (n = 22) (p 0,05). Пневмококк был редкой находкой и в монокультуре у детей в ДР не выявлялся, а в ДОУ был обнаружен только у одного ребенка. В комбинации с другими возбудителями пневмококк выявлен у 6,7 % воспитанников ДР и у 5,2 % детей из ДОУ. При анализе корреляционных связей между уровнем назофарингеального носительства и показателями иммунного статуса у воспитанников ДР установлена обратная связь между уровнем НСТ-стимулированного теста и результатами микробиологического исследования (r = –0,51, p 0.01). Возможно, этот факт объясняет носительство H. influenzae и Str. рneumoniae на фоне выявленных изменений фагоцитарного звена у этой группы пациентов. В результате проведенного корреляционного анализа нами не выявлено взаимосвязи между уровнем назофарингеального носительства H. Influenzae и Str. рneumoniae и частотой ОРЗ. Однако, в структуре ОРЗ у бактерионосителей из ДР и ДОУ чаще регистрировались заболевания НДП по сравнению с детьми, имеющими отрицательный результат микробиологического исследования.

Из 33 детей, посещающих ДОУ, и 22 воспитанников ДР в возрасте от 2 до 5-х лет с высевом H. influenzae случайным методом отобрано 11 и 6 человек соответственно, которым до проведения вакцинации проведено серологическое обследование для определения уровня IgG сыворотки крови к капсульному полисахариду H. influenzae типа b. Для сравнения результатов обследовано 10 детей ДОУ с отрицательным результатом микробиологического исследования.

В сравниваемых группах нами не было выявлено детей с отсутствием в сыворотке крови специфических IgG к капсульному полисахариду H.influenzae типа b. Вероятно, это обусловлено процессом естественной иммунизации. Уровень специфических IgG к капсульному полисахариду H.influenzae типа b у бакпозитивных и бакнегативных детей из ДОУ достоверно не различался (2,9 ± 0,2 и 2,89 ± 0,3, соответственно) (p 0,05). У воспитанников ДР, бакпозитивных по H. influenzae, он был ниже (1,55 ± 0,2), чем у детей, посещающих ДОУ (p 0,05). На наш взгляд, эти отличия были обусловлены возрастным аспектом.

Имея протективный уровень титра антител к капсульному полисахариду H. influenzae типа b, воспитанники ДР продолжали часто болеть ОРЗ, что подтверждалось отрицательной корреляционной связью между уровнем специфических IgG и ИИ. Этот факт объясняется особенностями иммунного ответа на H. influenzae (Стукун Е.А., 2007, Самсыгина Г.А., 2006). У детей из ДОУ такой связи не обнаружено.

Медико-экономические и профилактические аспекты применения выбранных схем вакцинации у ЧБД из организованных учреждений с различными условиями пребывания.

Во всех группах наблюдения в течение года после проведения вакцинации зарегистрировано статистически достоверное уменьшение числа ОРЗ на одного больного. Однако уровень этого снижения различался в зависимости от выбранной схемы вакцинации (табл. 5, 6).

–  –  –

Как следует из данных, представленных в таблицах 5 и 6, после проведения вакцинации 3-мя препаратами число ОРЗ в ДР и ДОУ сократилось в 8,2 (p0,001) и 5,1 раза соответственно (p0,001), у детей, привитых 2-мя вакцинами, – в 4,1 (p0,001) и 3,1 раза (p0,001) соответственно. При установленной эффективности обеих выбранных схем снижение числа ОРЗ у детей, иммунизированных 3-мя вакцинами, было статистически наиболее выраженным (p0,001).

Иммунизация детей из ДР «Грипполом» была также эффективна в отношении снижения числа ОРЗ, однако в течение года после вакцинации этот показатель снизился только в 1,6 раза по сравнению с периодом наблюдения до проведения вакцинации (p0,001). В группе непривитых детей из ДОУ также произошло снижение числа ОРЗ за второй год наблюдения (в 1,3 раза), но оно было самым незначительным по сравнению с вакцинированными детьми.

Во всех группах наблюдения после вакцинации произошло снижение ИИ.

У детей, привитых 2-мя и 3-мя вакцинами, это снижение было более выражено, чем в группе сравнения (иммунизация «Грипполом» в ДР) и группе контроля (непривитые дети в ДОУ) (табл. 5, 6).

Полученные величины показателя ИИ находятся в интервале, характерном для детей, не относящихся к ЧБД. Этот факт позволяет нам подтвердить вероятность того, что проведение комбинированной вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций дает возможность вывести часто болеющего ребенка в группу редко болеющих детей за счет формирования специфических иммунологических механизмов защиты и повышения врожденной реактивности организма ребенка к инфекционным агентам.

Независимо от места пребывания ЧБД после иммунизации 2-мя и 3-мя вакцинами установлено статистически достоверное уменьшение частоты госпитализаций и количества курсов АБ по сравнению с моноиммунизацией «Грипполом» в ДР и непривитыми детьми в ДОУ (p0,001) (табл. 7, 8).

–  –  –

Примечание:*– достоверность различий показателей до и после вакцинации в группах сравнения (p 0,05); ** – достоверность различий показателей до и после вакцинации в группах с комбинацией вакцин по сравнению с группой контроля, (p 0,05);

*** – достоверность различий показателей в группах с комбинацией вакцин, (p 0,05) Как показано в таблицах 7 и 8, длительность течения одного эпизода ОРЗ в днях после вакцинации уменьшилась во всех группах детей и сократилась до недели, но в группе детей из ДР и ДОУ, привитых 3-мя вакцинами, была меньше, чем у привитых 2-мя препаратами (p0.05) соответственно, или одной вакциной (p0,05) в ДР и у непривитых детей в ДОУ.

Эпидемиологическая эффективность выбранных схем вакцинации, рассчитанная нами по КЭ, была самой высокой у детей, привитых комбинацией из 3-х вакцин в обоих наблюдаемых коллективах, и составила соответственно 88,4% и 80,1% (рис. 4).

КЭ=(число ОРЗ до V – число ОРЗ после V)х100/ число ОРЗ до V

–  –  –

Рис. 4. Оценка профилактической эффективности вакцинации * -достоверность различий показателей в группах с комбинацией вакцин по сравнению с группой сравнения в ДР (p0,0001, p0,01) и группой контроля в ДОУ (p0,0001, p0,001) Как показали наши исследования, уровень носительства H. influenzae и Str. рneumoniae в общей выборке ДР (36,8 %) и ДОУ (28,7 %) до вакцинации достоверно не различался (p 0,05). Через месяц в привитых 3-мя вакцинами группах ДР и ДОУ уменьшилось количество детей, выделяющих гемофильную палочку в 3 (p 0,01) и 2,8 (p 0,02) раза соответственно. Через 6 мес. в ДР сохранялись те же показатели, а в ДОУ число бактерионосителей H. influenzae уменьшилось в 4 раза (p 0,01). Динамика снижения длительности носительства H. influenzae в группах привитых детей была одинаковой направленности, показатели снижения числа позитивных по H. influenzae (33,3 и 25 % соответственно) детей достоверно не отличались.

В группах сравнения (иммунизированные «Грипполом» в ДР) и контроля (непривитые из ДОУ) соответственно 70 % и 31,3 % детей продолжали выделять из носоглотки H. influenzae в течение всего наблюдаемого периода. При этом количество бактерионосителей среди непривитых детей оставалось выше в ДР (p 0.05). Вероятно, это свидетельствует о том, что в ДР циркуляция H.

influenzae является постоянной и более устойчивой, чем в ДОУ. В то же время можно утверждать, что дети в ДОУ освобождаются от патогена и приобретают новый возбудитель гораздо чаще, чем дети из ДР.

Таким образом, нами установлено влияние вакцинации «Акт-ХИБ» и «Пневмо-23» на снижении длительности бактерионосительства H. influenzae и Str. рneumoniae у детей ДР и ДОУ. Высокий уровень носительства (70 %) с постоянным выделением H. influenzae (50 %) у ЧБД наблюдался в группе сравнения (ДР). В группе контроля (ДОУ) уровень носительства был достоверно ниже (31,3 %), чем в ДР, и только 6,3 % детей являлись постоянными бактериовыделителями гемофильной палочки.

Динамика показателей иммунного статуса после вакцинации. Во всех группах детей, привитых различными комбинациями вакцин, через 6 мес. после иммунизации по сравнению с годом, предшествующим вакцинации, отмечалась тенденция к нормализации количества моноцитов. Однако статистически достоверное снижение их числа наблюдалось только в группах детей, привитых 2мя (ДР) и 3-мя вакцинами (ДОУ).

У всех воспитанников ДР показатель АФ моноцитов через полгода не отличался от аналогичного параметра здоровых детей. Тогда как у детей в ДОУ наметилась лишь тенденция к нормализации его значения, а снижение АФ моноцитов произошло только в группе детей, привитых комбинацией из 3-х вакцин (p 0.05).

В группах воспитанников ДР, иммунизированных «Грипполом» и привитых 3-мя вакцинами («Грипполом», «Пневмо-23» и «Акт-ХИБ») произошло достоверное увеличение уровней неспецифических IgA и IgG, а в группе детей, привитых комбинацией «Гриппол» и «Пневмо-23» отмечалась тенденция к росту данных показателей. У детей из ДОУ увеличение уровня IgA отмечалось лишь в группах с комбинацией из 2-х (p 0,01) и 3-х (p 0,05) вакцин.

Таким образом, повышение уровня иммуноглобулинов, а также нормализацию показателя АФ моноцитов мы расцениваем как неспецифическое действие бактериальных вакцин.

В цитокиновом статусе через 6 мес. после вакцинации также произошли позитивные изменения. У воспитанников ДР наметилась тенденция к нормализации уровня CD3+/ IL2+. В группах детей из ДОУ, привитых комбинациями из 2х и 3-х вакцин, нормализовалось количество CD3+ – лимфоцитов, синтезирующих TNF+ и IFN+. Можно предположить, что в результате иммунизации бактериальными вакцинами и «Грипполом» произошла позитивная иммунологическая перестройка, которая сохранялась в течение 6 мес. Повышение титра антител к H. influenzae (p 0,05) также указывает на эту перестройку. Увеличение количества Th1 (CD3+ / IL2+, CD3+ / TNF+ и CD3+ / IFN+), вероятно, привело к уменьшению нарушения соотношения между Th1 и Th2- лимфоцитами и переключению на Th1-тип иммунного реагирования. Увеличение количества Th2клеток (CD3+ / IL4+) усиливало противовоспалительный эффект и неспецифическое действие вакцин против гриппа, гемофильной и пневмококковой инфек

–  –  –

На основании полученных в работе результатов можно сделать заключение о том, что комбинированная вакцинация детей (против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций) обоснована не только клинически, но и целесообразна экономически.

ВЫВОДЫ

1. Общей закономерностью иммунного реагирования до вакцинации у ЧБД из ДР и ДОУ является направленность иммунного ответа по Th2-типу, высокий уровень моноцитов, их поглотительной активности и низкие показатели стимулированных CD3+ / IL2+ клеток. Установлены различия в параметрах, характеризующих иммунный статус ЧБД в сравниваемых коллективах, заключающиеся в снижении показателей стимулированных CD3+ / IFN+CD3+ / TNF+- лимфоцитов у детей из ДОУ и высоком уровне CD3+ / IL4+ клеток в ДР.

2. Независимо от места пребывания ЧБД после иммунизации комбинацией из 2-х и 3-х вакцин получено снижение частоты госпитализаций, количества курсов АБ и длительности эпизода болезни по сравнению с иммунизацией «Грипполом» и непривитыми детьми, что позволило через год после проведения иммунизации вывести из группы ЧБД всех детей из ДР и 93,3 % детей из ДОУ. Наибольшая эпидемиологическая эффективность в отношении числа ОРЗ на одного ребенка в год достигнута у детей, привитых комбинацией из 3-х вакцин, что подтверждено значением КЭ и ИИ в обоих детских коллективах.

3. В структуре микробного пейзажа носоглотки ЧБД из организованных коллективов, независимо от условий пребывания, установлено преобладание капсульного варианта H. influenzae. Иммунизация против гемофильной и пневмококковой инфекций детей в этих коллективах сокращает длительность бактерионосительства H. influenzae и Str. рneumoniae. Среди не привитых против гемофильной инфекции детей ДР, доля постоянных бактериовыделителей H. influenzae в 8 раз выше, чем в ДОУ.

4. Доказано, что вакцинация комбинацией из 3-х вакцинных препаратов с целью снижения респираторной заболеваемости в ДР и ДОУ оказывает как неспецифическое, так и специфическое иммунотропное действие. Через 6 мес. после иммунизации установлено увеличение количества Th1лимфоцитов (CD3+ / TNF+ и CD3+ / IFN+) в группе привитых 3-мя вакцинами в ДОУ, уровня титра специфических антител к H. influenzae. и Th2-клеток (CD3+/ IL4+) в обоих наблюдаемых коллективах.

5. Комбинация вакцин против гриппа, гемофильной и пневмококковой инфекций у детей в ДР и ДОУ является безопасной. Все зарегистрированные после иммунизации реакции относились к числу нормальных, и частота их развития не отличается от литературных данных.

6. Установлено, что при иммунизации воспитанников ДР «Грипполом» и «Пневмо-23» экономия материальных средств на стационарном лечении одного больного в год составляет 45 426,32 рублей, при иммунизации «Грипполом», «Пневмо-23» и «Акт-ХИБ» – 23 323,48 рубля. В ДОУ на каждом предотвращенном случае госпитализации больного с ОРЗ при иммунизации «Грипполом» и «Пневмо-23» государство экономит 6 528,98 рублей, при использовании «Гриппола», «Пневмо-23» и «Акт-ХИБ» – 9 783,76 рубля. Вакцинация детей из ДР «Грипполом» не снижает число госпитализаций и объем материальных затрат на стационарное лечение детей с ОРЗ.

1. Для профилактики частых ОРЗ и снижения частоты бактерионосительства гемофильной палочки и пневмококка ЧБД из организованных коллективов с 2-х до 5-ти лет независимо от условий пребывания должны вакцинироваться против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций, старше 5ти лет – против гриппа и пневмококковой инфекции.

2. Перед проведением комбинированной вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций у ЧБД нет необходимости в микробиологическом обследовании отделяемого из носоглотки.

3. Комбинированную схему вакцинации ЧБД рекомендуется проводить однократно, одномоментно, путь введения вакцин внутримышечный, вакцины вводятся в разные участки тела в дозе 0,5 мл. спустя 2 недели после острого заболевания или обострения хронического заболевания.

4. При внедрении программ комбинированной вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной типа b инфекций для профилактики частых ОРЗ у ЧБД из ДР и ДОУ страховые компании и региональные фонды обязательного медицинского страхования могут получить прямую экономическую выгоду.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Будалина С.В. Влияние вакцин «Акт-ХИБ» и «Пневмо-23» на уровень носительства Н.influenzaе и S.pneumoniae у детей в детских учреждениях закрытого типа /С.В. Будалина // Аллергология и Иммунология в Педиатрии.

– 2006, №2-3 (9) - С. 63

2. Царькова С.А. Эффективность антибактериальных вакцин в профилактике рецидивирующих респираторных заболеваний у детей дошкольного возраста/ С.А. Царькова, С.В. Будалина // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Материалы конгр. -2006. – С. 182.

3. Будалина С.В. К вопросу об эффективности специфической вакцинопрофилактики частых респираторных инфекций у детей / С.В. Будалина, С.А.

Царькова // Уральский медицинский журнал. -2006.- №5- С. 33-38.

4. Лавриненко В.Е. Характеристика специфического иммунитета к Н.influenzaе / В.Е. Лавриненко, Л.Я. Козлова, С.В. Будалина // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 62-й Всерос. конф. молодых ученых и студентов с международным участием. 24-26.IV.2007. – С. 105.

5. Будалина С.В., Царькова С.А. Эффективность использования «Пневмо-23»

и «Акт-Хиб» для профилактики частых респираторных заболеваний у детей в закрытых детских учреждениях / С.В. Будалина, С.А. Царькова // «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период»: Сб. науч.практ. работ. –Екатеринбург, – 2008. – С 154-161.

6. Будалина С.В., Царькова С.А., Шилова В.П. Значение иммунизации «Пневмои «Акт-ХИБ» в профилактике частых респираторных заболеваний у детей из закрытых детских учреждений /С.В. Будалина, С.А. Царькова, В.П. Шилова // «Педиатрическая фармакология» – 2007. –Т.4, №4. – С. 20-25.

7. Будалина С.В. Анализ экономической эффективности различных схем вакцинации у воспитанников домов ребенка, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями / С.В. Будалина, С.А. Царькова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы VII Конгресса детских инфекционистов России, Москва, 3-5 декабря 2008 г. – СПБ.: Специальная литература, 2008. – С. 33.

8. Будалина С.В. Применение комбинации вакцин «Пневмо-23» и «Гриппола» у часто болеющих детей в закрытых специализированных учреждениях» / С.В.

Будалина, С.А. Царькова // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы VI Рос. Конгресса – М., 2007. – С. 75-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДОУ – дошкольные образовательные учреждения ДР – дома ребенка ИИ – инфекционный индекс КЭ – коэффициент эффективности ПИ – пневмококковая инфекция НСТ – нитросиний тетразолий ОРЗ – острые респираторные заболевания ЧБД – часто болеющие дети CD3 – рецептор, определяющий Т-лимфоциты CD4 – рецептор, определяющий Т-хелперы СD8 – рецептор, определяющий цитотоксические Т-лимфоциты IL – интерлейкин NK – натуральные киллеры Th1 – хелперы первого типа Th2 – хелперы второго типа TNF – фактор некроза опухоли

БУДАЛИНА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

КОМБИНИРОВАННОЙ ИММУНИЗАЦИИ ЧАСТО

АНАЛИЗА КАТИОНОВ I–VI АНАЛИТИЧЕСКИХ ГРУПП (конспект) Смысловой модуль 1 УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОС...» ЯВЛЕНИЯМИ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА В.Н. Козько1, А.Е. Бондарь1, 2, А.О. Соломенник1, Д.Б. Пеньков2. Харьковский национальный медицинский университет. Харьковская областная...»Министерство здравоохранения Московской области Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" Факультет усовершенствования врачей "Утверждаю" Дека...»

2017 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

В ходе исследования была дана оценка эффективности профилактической работы среди учащейся молодежи. Большинство опрошенных - 63,9% с уверенностью высказали мнение о необходимости бесед, разъяснений о вреде наркотиков. По мнению респондентов наибольшую эффективность имеют встречи с бывшими наркоманами, психологами, врачами-наркологами. Вот некоторые данные: 95,9% опрошенных указали на важность и серьезность проблемы распространения наркомании среди учащейся молодежи; 22,2% опрошенных признали факт употребления наркотиков; трое из четырех (75,8%) участвующих в опросе респондента видели человека, находящегося в состоянии наркотического опьянения; 52,4% опрошенных убеждены в доступности, легкости приобретения наркотиков в городе; 53,3% опрошенных еще не знакомых со "вкусом" наркотиков отметили, что в настоящее время у них нет мотивов употреблять наркотики, но подобное исключить нельзя.

Анализ социологического исследования говорит о необходимости разработки новой модели профилактики наркомании и иных видов зависимости от психоактивных веществ, отвечающей современным политическим, экономическим и социальным условиям.

Профилактическая работа должна носить системный характер и заниматься ею должны подготовленные специалисты. Для этих целей создана рабочая группа по разработке программы профилактики наркомании и другой зависимости от психоактивных веществ среди несовершеннолетних. Эту программу планируется опробировать на нескольких общеобразовательных учреждениях города, оценить ее эффективность и при положительных результатах в дальнейшем внедрить во всех школах города.

Необходимость построения системы профилактики наркомании в образовательной среде предполагает анализ эффективности и состояния профилактической работы среди учащейся молодежи г. Курган. Прежде всего, необходимо было выяснить потребность в профилактике распространения наркотиков среди учащихся образовательных учреждений.

Большинство опрошенных с уверенность высказали мнение о необходимости бесед, разъяснений о вреде наркотиков (рис. 1.7.). Каждый четвертый высказал мнение о том, что скорее да, чем нет. И только чуть больше 10% опрошенных считают, что такие беседы не нужны.

Рисунок 3 - Необходимость бесед, разъяснений о вреде наркотиков для молодых людей г. Курган

Крайне важно было выяснить, кто в основном является инициатором профилактических бесед о вреде наркотиков и как часто это делает. Знание негативных последствий употребления наркотиков является важнейшим фактором в профилактической работе в этом направлении.

Ответы респондентов распределились следующим образом (Таблица 4.).

Таблица 4 - Частота и инициаторы бесед о вреде наркотиков, (%)

Инициаторы бесед о вреде наркотиков

Частота профилактических бесед о вреде наркотиков

Несколько раз

Регулярно

Родители

Педагоги

Психологи

Работники милиции

Данное исследование показало, что основной причиной вовлечения молодежи в употребление наркотических и психоактивных веществ является именно неразвитость эмоционально-волевой сферы и отсутствие четких представлений о вреде наркотиков.

А именно эти проблемы и способны решить и оказать квалифицированную поддержку именно психологи и врачи-наркологи.

Несмотря на то, что родители чаще, чем другие взрослые говорят своим детям о вреде наркотиков, их беседы менее эффективны.

По всей видимости данный факт можно объяснить низким уровнем педагогической культуры родителей, что превращает подробные беседы в нотации, которые чаще всего вызывают противоположный эффект и не дают позитивного результата.

Картина о состоянии профилактической работы среди учащейся молодежи будет неполной, если не будут проанализированы основные источники получения знаний о наркотиках, способах их употребления.

На основании анализа полученных в ходе исследования результатов можно сделать вывод, что ведущим источником получения информации о наркотиках являются средства массовой информации (Таблица 5.).

Проблема профилактики наркотической зависимости учащейся молодёжи во многом зависит от эффективности форм и методов её проведения.

Таблица 5 - Источники получения информации о наркотиках, (%)

Источники получения информации

Частота получения информации о наркотиках

Регулярно

Учителя, психологи, врачи

Знакомые, употребляющие наркотики

Средства массовой информации

Специальная литература

Родители

Таким образом, в основном профилактическую работу среди учащейся молодежи осуществляют педагоги и родители. Хотя бы один раз с опрошенным респондентами проводили беседы о вреде употребления наркотиков 80% педагогов. А ведущим источником получения информации о наркотиках являются средства массовой информации.

С этой целью респондентам было предложено указать какие мероприятия по профилактике наркомании проводились в их учебном заведении, и какова их эффективность (Таблица 6.).

Таблица 6 - Мероприятия по профилактике наркомании среди учащейся молодежи г. Курган по уровням образования (от общего количества опрошенных) в 2009-2011гг.

Анализ данных исследований 2009г - 2011гг, представленных в Таблице 6. свидетельствует, что наиболее распространенными формами профилактики наркомании в учебных заведениях стали групповые занятия, наглядная агитация, распространение брошюр, листовок. Наименьшее распространение получили такие формы как: встречи с бывшими наркоманами, и индивидуальные беседы и занятия.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о эффективности работы администрации г. Курган, Управления образования г. Курган и самих образовательных учреждений в области профилактики наркомании и других форм зависимости, что и повлияло на общее снижения уровня употребления наркотиков среди учащейся молодежи г. Курган.

Несомненный интерес для совершенствования профилактической работы среди учащейся молодежи представляет оценка мнений респондентов по вопросу эффективности различных мер в области борьбы с наркоманией (Таблица 7.).

Таблица 7 - Эффективность профилактических мероприятий по наркомании по мнению учащейся молодежи (суммарный показатель)

Мероприятия в области борьбы с наркоманией
Ужесточения наказания за распространение наркотиков
Принудительное лечение наркоманов
Ужесточения наказания за употребление наркотиков
Развитие различных форм занятости и досуга молодежи
Распространение информации о вреде наркотиков на телевидении, радио, Интернете, рекламных баннерах и т.п.
Повышение эффективности работы правоохранительных органов
Профилактическая работа в образовательных учреждениях
Введение обязательного тестирования на употребление наркотиков (при приеме в образовательные учреждения, на работу)
Легализация «легких» наркотиков (марихуаны)

Данный вопрос был включен в мониторинг в 2011г. Согласно результатов исследования более половины опрошенных (53%) считают наиболее эффективным методом ужесточение наказания за распространение наркотиков. Более трети опрошенных считают необходимым введение законодательных актов в области принудительного лечения наркоманов, а также ужесточения наказания за употребление наркотиков. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что лишь каждый десятый, участвующий в исследовании молодой человек убежден, что эффективной мере в борьбе с наркоманией может стать легализация «легких» наркотиков.

Вместе с тем, динамика показателей распространенности употребления наркотиков не превышает пределов статической погрешности. Следовательно, можно заключить, что кардинального изменения наркоситуации в г. Курган не произошло. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об актуальности проблемы распространения наркомании среди учащейся молодежи и необходимости дальнейшего совершенствования работы по предупреждению.

Построение эффективной модели профилактики наркотической зависимости среди учащейся молодежи должно строиться на объективном анализе реально складывающейся ситуации. Именно это и определяет необходимость мониторинга наркоситуации в городе и оценки эффективности профилактических мер.

Оценку эффективности программы профилактики можно провести на любой стадии выполнения программы. Должна быть оценена эффективность всех примененных методов: например, не только редукция интенсивности какого-либо заболевания, но и то, как успешно действует стоматологическое просвещение. Для оценки используют те же индексы и критерии, которые применяли для исходного обследования населения.

Оценка эффективности программы должна проводиться с учетом следующих принципов:

1. Обследованию в начале и в конце программы подлежат одни и те же возрастные группы населения.

2. При сравнении результатов должны использоваться адекватные контрольные группы.

3. Обследование должно проводиться хорошо откалиброванной командой специалистов.

4. Должны быть использованы одни и те же индексы для эпидемиологического обследования и оценки эффективности.

5. Оценку эффективности следует проводить не реже, чем через 5 лет.

Эффективность стоматологического просвещения лучше оценивать с помощью анкетирования. По итогам анкетирования изучают информированность населения о здоровье и способах его улучшения. Основным показателем, который характеризует степень изменения питания в популяции после внедрения программы профилактики, является количество сахара, потребляемого в год на душу населения. Например, если в регионе до внедрения программы на одного жителя в среднем приходилось 45 кг сахара , а после внедрения 40, то можно сказать о положительном влиянии профилактики на режим потребления легко усваиваемых углеводов у конкретного пациента путем его анкетирования до и после проведения программы.

Оценить эффективность обучения гигиене можно достаточно быстро и точно. Индикаторами являются индексы зубного налета, которые измеряются до и после проведения программы обучения и выполнения гигиены полости рта . Первая оценка программы гигиенического обучения может быть проведена через 4-6 недель, сравнивают величину индексов зубного налета с исходными значениями. Так называемую контролируемую чистку зубов с определением гигиенических индексов можно проводить с разной периодичностью. Для оценки эффективности гигиенического воспитания населения можно использовать и другие сведения: - количество лекций, буклетов, информационных материалов, которые предоставлены населению: - количество лиц, вовлеченных в программу обучения гигиене полости рта на разных уровнях; - количество зубных щеток, зубных паст и других средств гигиены, проданных в среднем одному человеку в данном регионе (по сведениям торговли); - тенденции динамики стоматологического здоровья в связи с улучшением гигиены.

Эффективность программ профилактики кариеса зубов в популяции оценивается через 5, 10, 15, 20 лет При этом сравнивают величину индекса КПУ в каждой ключевой возрастной группе с данными исходного осмотра, проведенного в тех же возрастных группах. Если программу внедряют среди ограниченного контингента населения, то оценку проводят чаще, сравнивая динамику показателей интенсивности кариеса зубов (индексов КПУ и КЛ) в профилактических и контрольных группах. Еще одним показателем, свидетельствующим об эффективности профилактики, является увеличение числа лиц, у которых кариеса нет. Профилактика болезней пародонта эффективна, если в процессе ее внедрения снижается количество пораженных секстантов. Различают предварительную, промежуточную и окончательную оценку эффективности программ профилактики. Предварительная оценка эффективности, помимо определения динамики показателей стоматологического статуса, должна включать оценку того, как население восприняло программу профилактики, а также степень его участия. Промежуточная оценка позволяет, при необходимости, модифицировать программу для достижения максимального профилактического эффекта. Окончательная оценка возможна только после 5, 10 или более лет и должна включать оценку медицинской и экономической эффективности программы.

Другие статьи

Халитоз. Неприятный запах изо рта

Современный образ жизни никак не предполагает наличие неприятного запаха изо рта, но что делать, если Вам окружающие намекают о проблеме. Халитоз (неприятный запах изо рта) периодически донимает до 90% населения планеты Земля, а 25% отмечают, что он хронический спутник. Для начала необходимо выяснить причину такого состояния.

Инструкция к использованию ирригатора WP-100.

При использовании электрических изделий, особенно в присутствии детей, необходимо всегда соблюдать основные меры предосторожности, включая нижеследующие.

Зубная бляшка, кариес и заболевания пародонта.

Во время употребления пищи, содержащей большое количество сахара, часть углеводов прилипает к зубной бляшке и при помощи бактерий, на-ходящихся в ней, трансформируется в кислоту. Кислота в свою очередь формируется внутри бляшки и разрушает поверхностный слой эмали, вы-зывая кариес. Поверхности зуба, где это чаще всего происходит, как пра-вило

Резистентность к стоматологическим заболеваниям. Реминепализующая профилактика.

Стоматологическая заболеваемость является самой высокой в структуре заболеваемости населения и может становиться сплошной среди людей в возрасте 40 — 50 лет. Изучение резистентности к стоматологическим заболеваниям в указанных условиях позволяет научно решить вопрос о целях и задачах профилактики, разработать модель субъекта профилактики, использовать резистентность лиц в качестве контрольной группы.

Сахарозаменители использование в стоматологической профилактике. Созревание эмали зубов.

Сахарозаменители использование в стоматологической профилактике. Группа веществ различного химического состава, обладающих сладким вкусом и применяемых либо для замены в пище легкометаболизируемых Сахаров (сахароза, глюкоза, фруктоза), либо для придания различным видам пищи сладкого вкуса.

Комплект медицинских зубных паст для защиты десен и зубов aronal/elmex.

Воспаления повреждают десна Зубной налет раздражает десна. Они воспаляются и кровоточат (гингивит). Зубы начинают расшатываться. aronal с витамином А предохраняет от проблем с деснами.



В настоящее время сформулированы основные требования к профилактическим программам в образовательной среде, которые касаются соответствия современным достижениям теории профилактики ВИЧ-инфекции основных структурных компонентов программы: определения целевой направленности и контингента воздействия, содержания профилактического воздействия, форм и методов работы, способов оценки эффективности проведенной профилактической работы.

Мировой опыт проведения профилактических программ позволил определить некоторые особенности профилактического воздействия, которые снижают эффективность проводимых профилактических мероприятий.

Рассмотрим признаки неэффективных профилактических программ:

Доказано, что эффективность программы снижается, если профилактическая деятельность рассчитана на "население в целом" или на обширные и неоднородные группы населения (например, "молодежь").

Программа не позволяет добиться позитивных результатов, если изначально содержит неконкретные, неоднозначные или неприменимые в реальной жизни призывы.

Программы редко оказываются эффективными, если составлены и проводятся людьми "со стороны", мало знакомыми с конкретными условиями жизни целевой группы.

С точки зрения технологии проведения профилактической работы малоэффективным оказался преимущественно односторонний дидактический подход (лекции и, раздача информационных буклетов). А также, если воздействие основано на чувстве страха или стыда, или применяются репрессивные меры.

Малоэффективно также рассматривать целевую группу как "объект воздействия", а не как сознательную силу, от которой зависит успех программы.

Рассмотрение особенностей малоэффективных программ позволяют более четко сформулировать требования к программам профилактики ВИЧ-инфекции, которые претендуют быть эффективными и результативными.

Потенциально эффективной, согласно современному подходу к профилактике ВИЧ-инфекции, может быть программа, которая соответствует следующим критериям эффективности:

• 1. Программа построена на концепции, которая адекватна современным направлениям профилактики.
• 2. В программе четко поставлены реалистичные цели и задачи, сформулированы конкретные результаты, которые могут быть измерены.
• 3. В программе определена логическая последовательность конкретных мероприятий, необходимых для достижения поставленных целей и получения предполагаемого результата.
• 4. Программа содержит критерии и способы оценки эффективности проводимой работы и предполагает контроль полученных результатов.
• 5. Программа направлена на усиление проективных и адаптационных факторов и уменьшение факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией или развития СПИДа.
• 6. В программе четко определена целевая группа по таким параметрам, как: пол, возраст, сексуальная ориентация, этнические/культурные характеристики, степень вовлеченности в проблему ВИЧ/СПИДа, характер рискованного поведения, социальное окружение, условия жизни.
• 7. Программа предполагает развитие ресурсов личности, формирование эффективных стратегий поведения.
• 8. Программа ориентирована на изменение социального окружения от обучающихся и предполагает включение модулей для родителей, учителей, воспитателей, соответствующих тематике программ для несовершеннолетних, чтобы инициировать внутрисемейное обсуждение и выработку четкой внутрисемейной политики.
• 9. Программа предполагает применение интерактивных и тренинговых методов работы: моделирование ситуаций, ролевые игры, дискуссии, обратная связь и т.п.
• 10. Программа долгосрочная, предполагает регулярность профилактического воздействия, преемственность тем, цикличность профилактического воздействия.
• 11. Программа ориентирована на развитие местных ресурсов для обеспечения профилактической деятельности и предполагает подбор и обучение кадров; информационное и методическое обеспечение.
• 12. Программа ориентирована на социальный резонанс и учитывает его. Это выражается в привлечение общественного внимания к проблеме и проводимой профилактической работе, с задействованием СМИ.
• 13. Программа содержит потенциал дальнейшего распространения знаний, навыков и умений на другие группы населения, не задействованные в программе.

Соответствие выделенным критериям эффективности поверяется перед началом профилактической работы по программе, и позволяет проводить экспертную оценку программы перед ее апробированием на практике.

После проведения профилактических мероприятий, предусмотренных программой, необходима оценка реальной эффективности программы. Проверку эффективности следует проводить до и после реализации программы. Проводится также отсроченное тестирование спустя 6-8 месяцев после проведения мероприятий профилактической программы.

Критерии и способы оценки эффективности должны быть заложены в программе, но в общем виде они представляют собой совокупность произошедших с целевой группой и ее социальным окружением изменений. Эти изменения происходят под влиянием профилактического воздействия, и касаются характеристик целевой группы и ее социального окружения, на которые прямо или косвенно ориентирована программа.

Характеристиками целевой группы, изменение которых может рассматриваться как критерии реальной эффективности программы, являются:

• · знания по проблеме ВИЧ/СПИДа;
• · установки по отношению к рискованному поведению;

поведение;

• · отношения с социальным окружением;
• · уровни адаптированности;
• · личностные и средовые ресурсы.

Выбор или разработка и внедрение профилактических программ в учебный и воспитательный процесс в образовательном учреждении - часть сложного процесса организации профилактической деятельности.

Этап. Контрольно-аналитический этап технологии профилактики социальной работы

Эффективность первичной социальной профилактики должна по возможности оцениваться с учетом изменений динамики той или иной социальной проблемы и обуславливающих ее факторов.

В профилактической работе с конкретной семьей, группой, клиентом предполагаются более конкретные результаты.

Если целью профилактической работы с группой подростков «особого внимания», в т.ч. входящих в категорию «условно осужденные», является предупреждение повторных правонарушений, то ожидаемыми результатами деятельности станут:

Уменьшение числа повторных правонарушений;

Формирование у несовершеннолетних позитивных жизненных установок и ценностей;

Привлечение сети социальных контактов для решения проблем подростков и их семей;

Формирование у несовершеннолетних навыков и умений коррекции собственного поведения, взаимоотношений со сверстниками, родителями, взрослыми.

В данном случае критериями оценки эффективности проделанной работы станут:

· качественные критерии:

Позитивные изменения в поведении подростков;

Несовершение несовершеннолетними повторных преступлений и антиобщественных действий;

Улучшение психо-эмоционального климата в семьях;

Повышение уровня оперативности и согласованности межведомственногово взаимодействия;

Укрепление семейных связей и возобновление родственных отношений;

· количественные критерии:

Количество несовершеннолетних, снятых с учета в ОДН УВД по исправлению;

Количество подростков, возвращенных в учебные заведения;

Количество трудоустроенных несовершеннолетних и т.д.

В зависимости от направленности профилактической работы показателями эффективности деятельности можно считать сокращение числа проблемных семей, разводов, численности правонарушений, совершенных несовершеннолетними, матерей и отцов-одиночек, социальных сирот, абортов, увеличения числа официально зарегистрированных браков, рождаемости, возросшая компетентность населения в отношении современных социальных проблем, оздоровление общества, позитивные социальные изменения и т.д.

Следует различать кратковременные и долговременные показатели эффективности. К первым относятся результаты, полученные сразу после проведения мероприятия, осуществления конкретных действий социального работника. К долговременным показателям эффективности можно отнести результаты, полученные спустя 1-3 и более лет после начала вмешательства, а если дело касается изменений на психо-физическом уровне (например, наркомания или алкоголизм), то на границе смены поколений.

Для оценки эффективности профилактической работы возможно проведение контрольных проверок, конкретных социологических исследований (например, изучение общественного мнения), и их результатом могут стать:

Управленческие решения;

Информированность заинтересованных органов;

Отчеты перед общественностью.

В научной литературе по социальной работе работа специалистов с лишь прогнозируемой общественной или семейной проблемой, явлением, ситуацией порой называют первичной профилактикой, а их деятельность в направлении уже существующих – вторичной профилактикой .

Следует отметить, что так или иначе они осуществляются даже не параллельно, а скорее одновременно, тесно связаны, взаимопроникают в содержание друг друга.

Как показывает практика, система социальной работы еще не стала областью профессиональной деятельности, в которой широко применяются профилактические методы воздействия на семью. Причины здесь во многом кроются в том, что объективные (экономика, политика, социальная сфера и т.д.) и субъективные (уровень знаний, кадры) факторы не всегда способствуют развитию системы профилактических мероприятий. Однако знание специалистами технологии профилактики повышает эффективность социальной работы.